В отличие от отделений анестезиологии-реанимации стационаров, аппаратура для проведения респираторной терапии на догоспитальном этапе имеет ряд особенностей. В первую очередь, она должна обладать мобильностью, независимостью от источников питания, простотой управления, но одновременно с этим обеспечивать широкие возможности для проведения респираторной поддержки пациентам. В настоящее время для этих целей на бригадах скорой медицинской помощи (СМП) используются аппараты трех типов - отдельно для проведения ингаляции О2 (КИ-5), закисной анестезии (АН-8), контрольной ИВЛ с возможностью ингаляции О2 маской («Медумат», «Пневмокомп»), или мешок Амбу. Несмотря на многообразие необходимой аппаратуры, отечественные и зарубежные производители до настоящего времени уделяли основное внимание развитию и совершенствованию каждой конкретной группы аппаратов, стараясь приблизить их характеристики к характеристикам «стационарной» аппаратуры. Это не только приводит к резкому ее удорожанию, но и стремлению персонала «минимизировать» работу с аппаратом, что приводит к неоправданно низкому ее использованию. В свете вышеизложенного, отечественная разработка - респираторы «Вега», заслуживает самого пристального внимания, поскольку в них авторы в тесном сотрудничестве с практическими врачами скорой помощи постарались пойти по пути синтеза в одном аппарате нескольких вариантов проведения респираторной терапии. В результате, как нам кажется, получился респиратор близкий к «идеальному» для догоспитального этапа оказания медицинской помощи.

 

Созданный 3 года назад респиратор «Вега-1» (рис. 1) исходно был заявлен как аппарат, предназначенный для проведения инжекторной высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВчИВЛ), инжекторной нормочастотной вентиляции легких, подачи пациенту кислород-но-закисной смеси. В процессе апробации выяснилось, что технические параметры данного аппарата позволяют проводить практически всю полноту ИВЛ, а именно:

 

Под вопросом оставалась возможность проведения ИВЛ закисно-кислородной смесью. Проведение данного вида ИВЛ в «ручном» режиме не вызывало сомнения, и допускалось конструктивными особенностями аппарата, в то время как проведение ИВЛ кислородно-закисной смесью у интубированных пациентов, требовало, с нашей точки зрения, незначительной технической доработки, не удорожающей аппарат и не приводящей к значительному усложнению его интерфейса. Эта возможность была реализована в аппарате «Вега-2» (рис. 2).

 

Исследования проводились в рамках программы медицинских испытаний с последующей эксплуатацией аппаратов на травматологической и кардиологической бригадах 21-й и 3-й подстанции ССиНМП г. Москвы. За время проведения апробации, аппараты «Вега» использовались 648 раз, из них – 491 раз в режиме оксигенотерапии, 80 раз – ВчИВЛ, 33 - анестезия O2-N2O, 44 раза - контрольная ИВЛ. Следует отметить, что в части случаев у одного пациента происходила смена режимов аппарата по типу - О2 маской - масочная ИВЛ - контрольная ИВЛ интубированного пациента, или О2 маской — ВчИВЛ. Данное обстоятельство отмечено особо, поскольку наличие двух контуров работы аппаратов «Вега-1», «Вега-2» позволяет осуществлять быстрый переход с О2- маской (или закись -О2 маской) на ВчИВЛ, или контрольную ИВЛ интубированного пациента.

 

За все время наблюдения, случаев отказа и неадекватной работы аппаратуры не отмечено. Неоднократно аппараты «Вега» использовались в «переносном» варианте, что позволяло проводить как уличную, так и внутрибольничную транспортировку пациентов.

 

Тактика использования аппарата определялась «стандартами СМИ» для терапевтических и травматологических пациентов, зависела от наличия и степени выраженности дыхательной недостаточности, состояния уровня сознания (в ближайшие минуты до СМИ и на этапе транспортировки), механизма и объема травмы, состояния гемодинамики пациента. Так, показаниями для проведения О2 маской служили - дыхательная недостаточность I-II ст. у пациентов с терапевтической патологией (преимущественно бронхиальная астма, отек легких, пневмония), предшествующие или наблюдаемые бригадой СМП нарушения гемодинамики, нарушения сознания (угнетение до уровня оглушения - сопора), медикаментозное угнетение сознания. На кардиологической бригаде оксигенотерапию дополнительно проводили пациентам с диагнозом «Острый инфаркт, нестабильная стенокардия», а также для преоксигенации пациентам перед проведением кардиоверсии. Оксигенотерапию (маской) проводили также всем пострадавшим с травмой грудной клетки (если только нарушения сознания и дыхания не требовали перехода на ИВЛ), черепно-мозговой травмой. При нарушениях сознания до уровня комы, предпочтение отдавалось интубации трахеи и проведению контрольной ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

 

На кардиологической бригаде при выраженной острой левожелудочковой недостаточности, отеке легких (в том числе и у пациентов с осложненным инфарктом миокарда), использовали респиратор в режиме «вспомогательной ВчИВЛ маской». Идея использования системы «маска - инжектор» для проведения ВчИВЛ возникла еще в первый месяц апробации аппарата «Вега-1», но на тот момент она оказалась скомпрометированной низким качеством предлагаемых масок, зауженным соплом инжектора и отсутствием опыта проведения данного вида ВчИВЛ. Возврат к этому методу произошел только после ознакомления врачей с «ноу-хау» кардиоблока 23 ГКБ г. Москвы и помощи врачей клиники в выборе масок, механизма крепления маски к голове пациента и подборе параметров Вч ИВЛ (по терминологии 23 ГКБ «вспомогательной ВчИВЛ») для кардиологических больных. Так, для кардиологических больных (осложненный отеком легких острый инфаркт миокарда) параметры ВчИВЛ существенно отличались от параметров вентиляции пациентов с со-четанной травмой при «катетерной ВчИВЛ»: частота ВчИВЛ, по предварительным данным, нами рекомендуется вдвое ниже (100-120 в мин; при травме и катетерной ВчИВЛ до 200 в мин), на фоне более низкого (также в 1,5-2 раза - 1,0-1,3 атм.) давления газа. Мы считаем, что данные различия обусловлены особенностями центральной гемодинамики у пациентов с острой левожелудочковой недостаточностью. В комплексе терапевтических мероприятий при острой левожелудочковой недостаточности на догоспитальном этапе, ведущее место традиционно занимает медикаментозная терапия. Оксигенотерапия увеличивает насыщение кислородом артериальной крови и позволяет отсрочить (или предотвратить) проявления гипоксемии. Возможности ВчВВЛ при ведении таких больных значительно шире. При ее использовании в режимах, оптимальных для больных с сердечно-сосудистой недостаточностью, создаются условия для поддержания легочного газообмена без существенного увеличения альвеолярного и внутригрудного давления, и обеспечивается раскрытие отечных альвеол на вдохе в условиях критических расстройств центральной гемодинамики.

 

ВчВВЛ проводилась пациентам с острым отеком легких (ОЛ), когда линейными бригадами СМП при проведении терапии согласно «Стандартам оказания медицинской помощи ССиНМП Москвы» не было достигнуто значительного клинического улучшения - сохранялась одышка до 40 раз в минуту и влажные хрипы над всей поверхностью легких. Всего специализированными кардиологическими бригадами СМП ВчВВЛ проводилась 56 больным (21 мужчина и 35 женщин от 51 до 92 лет, средний возраст - 73 года). У 20 из них ОЛ развился на фоне острого инфаркта миокарда (6 - повторного), 11 - на фоне гипертонического криза, 24 на фоне различных состояний, сопровождавшихся хронической сердечной недостаточностью (постинфарктного кардиосклероза, клапанных поражений сердца). ВчВВЛ проводилась респираторами «Вега-2», «Вега-3» с использованием оригинального инжектора, закрепленного на лицевой маске с фиксатором, в режиме с частотой 100-120 в мин, давление 1,0-1,3 атмосферы, соотношение вдох-выдох 1:2. В процессе оказания скорой помощи, ОЛ полностью купирован у 42 больных (75 %), 9 из них оставлены дома (больные с рецидивирующими отеками, которым назначена регулярная терапия артериальной гипертонии и недостаточности кровообращения, а также отказавшиеся от госпитализации). Всего госпитализировано 47 пациентов. У части из них ВчВВЛ продолжалась в процессе транспортировки в блок интенсивной терапии, при этом состояние больных оставалось стабильным. Летальных исходов на догоспитальном этапе у этой группы больных не было.

 

Обычная оксигенотерапия не воздействует на возникающие при ОЛ одновременные и взаимосвязанные нарушения легочного газообмена, механики дыхания и кровообращения. При использовании ВчВВЛ, помимо поддержания легочного газообмена, создается возможность для обеспечения раскрытия на вдохе отечных альвеол, что может рассматриваться как фактор, направленный на основной патогенетический механизм развития ОЛ. Данные исследований свидетельствуют о том, что ВчВВЛ необходимо использовать в режимах, не приводящих к появлению динамического растяжения легких, что позволяет уменьшать легочное капиллярное сопротивление и увеличить конечный диастолический объем правого желудочка при практически неизмененном ЦВД. Стандартная оксигенотерапия, особенно с применением паров спирта, часто плохо переносится больными. При проводимой нами ВчВВЛ уже через 3-5 минут достигалась полная адаптация пациента к респиратору.

 

Таким образом, ВчВВЛ при оказании медицинской помощи больным с острой левожелудочковой недостаточностью различной этиологии на догоспитальном этапе не только создает резерв времени для проведения комплексного медикаментозного лечения, но и способствует купированию данного состояния, являясь составной частью патогенетической терапии.

Показаниями для ВчИВЛ на травматологической бригаде были необходимость ИВЛ у пострадавших с заведомо сложной и травматичной интубацией (открытые переломы челюсти со значительным смещением отломков, кровотечениями из мест перелома и из основания черепа, остановка которых была бы резко затруднена наличием интуба-ционной трубки, риск аспирации инородного тела в процессе интубации). А также тяжелая травма грудной клетки, осложненная множественными переломами ребер, даже при неглубоких нарушениях сознания (ШКГ 11-14б). В этом случае проводили «стандартную» катетеризацию трахеи по Сельдингеру и подключение ВчИВЛ.

 

Показаниями для проведения N2O анестезии, считали наличие болевого синдрома при сомнительной хирургической симптоматике, которая ограничивала использование наркотических и ненаркотических анальгетиков, недостаточный уровень «базового обезболивания» при травмах, кардиальной патологии. Источниками О2 были баллоны на двадцать литров, входящие в табельное оснащение бригад интенсивной терапии, а также табельные одно- и двухлитровые О2 и N2O баллоны от КИ-3 и АН, имеющиеся «на вооружении» на каждой подстанции. В качестве катетера для ВчИВЛ использованы стандартные наборы «игла + катетер» диаметром 1,4 для пункции центральных вен (ТОО «КИК»), или набор для катетеризации центральных вен «Браун», но с использованием отечественных катетеров 1,4 мм.

 

С нашей точки зрения, представляет значительный практический интерес катетеризация трахеи «иглой-катетером» (типа «Браунюля»), диаметром 1,2-1,4 мм, предложенная врачами отделения общей реанимации НИИ СП им. Н.В. Склифосовс-кого. Так, при ее успешном применении время от момента принятия решения до начала ВчИВЛ сократится до нескольких секунд. Однако тон-костенность катетера может привести к его загибу, а короткая длина -к выпадению в процессе проведения ВчИВЛ и транспортировки пациента. Метод пока находится на стадии испытаний.

 

Хочется отдельно остановиться на достоинствах катетерной ВчИВЛ на догоспитальном этапе при терминальных состояниях больных или проведении реанимационных мероприятий.

 

Анализ результатов испытания показал, что даже «опытные образцы» аппаратов позволяют заменить состоящие в настоящее время на табельном оснащении скорой помощи дыхательные аппараты. При этом достигается экономия места в автомобиле, снижается количество медицинской документации по приему-передаче бригады, время на проверку аппаратуры. Простота управления аппаратом, система страховки в случае снижения концентрации кислорода в дыхательной смеси «кислород-закись», делает целесообразным его использование не только на БИТ и специализированных реанимационных бригадах, но и на линейных врачебных и фельдшерских бригадах 03. Включение и настройка аппарата, перевод его при необходимости в мобильное положение занимают несколько секунд, что во многом (даже психологически) облегчает работу с аппаратом. Об этом свидетельствует следующий пример: в процессе испытания возникла ситуация, когда аппарат использовался в ВчИВЛ режиме через поставленный в трахею путем чрескожной катетеризации катетер фельдшером линейной бригады, до этого лишь однократно ассистировавшим врачу при проведении ВчИВЛ. Задублированная подача О2 позволяет осуществлять переключение от одного баллона к другому (при многочасовых транспортировках) без прекращения ИВЛ. Считаем также принципиально важным появление возможности у любой бригады проведения ИВЛ у пациентов, находящихся в самом тяжелом состоянии. Хотя формально катетеризация трахеи может рассматриваться как вид коникотомии, технически она легко выполнима любым медицинским работником и при отсутствии опыта интубации и (или) технических возможностей ее выполнения служит альтернативой интубации (и входит в перечень манипуляций выполняемых линейными бригадами). Катетерная ВчИВЛ позволяет предупредить аспирацию крови и рвотных масс, поддерживать газовый состав крови в течение длительного времени, а мобильность аппарата позволяет проводить транспортировку до реанимационного отделения, где уже выполнять «плановую» интубацию в условиях курарезации или с помощью фибробронхоскопии, или продолжать ВчИВЛ аппаратурой стационара. Инпульсионные параметры ВчИВЛ (соотношение вдоха к выдоху 1:2) могут найти место в клинической практике, когда требуется быстрое распространение лекарственного вещества или увлажняющего раствора по трахеобронхиальному дереву (при проведении реанимационных мероприятий). С нашей точки зрения представляется интересным конструкция инжектора аппарата (возможность установки сопел инжектора разного диаметра), что позволяет не только добиваться снижения процента кислорода во вдыхаемой смеси, экономии газов, но и теоретически позволяет «маневрировать» параметрами ВчИВЛ у пациентов с рестриктивными поражениями легких. Однако при этом желательно иметь четкую характеристику параметров ВчИВЛ при каждом сечении сопла на основании стендовых испытаний.

 

Результаты испытаний показали соответствие аппарата заявленным техническим параметрам, простоту и удобство аппаратуры в работе, ее высокую надежность. Одновременно с этим выявлены новые возможности использования аппаратуры, что значительно расширяет сферу ее применения. По спектру возможностей проведения респираторной терапии в настоящее время аппараты «Вега» не имеют аналогов не только в России. В настоящее время проводится работа, направленная на дальнейшее совершенствование аппаратов «Вега». В аппарате «Ве-га-3» отсутствует закисный баллон, однако благодаря своим минимальным размерам, легкости и мобильности именно он нашел максимальное применение на кардиологической бригаде. «Вега-1» при больших (внутри семейства аппаратов «Вега») габаритах и массе подкупает своей технической простотой, ориентацией на минимальное использование электроники и предполагаемой невысокой стоимостью, сравнимой со стоимостью АН, КИ и намного меньшей, чем у российских аппаратов используемых в стационарных условиях (при наличии большего количества возможностей). «Вега-2» по сравнению с «Вегой-3» предусматривает проведение масочного наркоза закисью азота, ИВЛ и ВчИВЛ смесью закись азота - кислород. В аппаратах «Вега-2», «Вега-3» предусмотрена техническая возможность дыхания пациента под постоянным положительным давлением, однако в настоящее время наблюдений еще немного. В следующем варианте «Веги» планируется дополнительно предусмотреть также возможность вспомогательной нормочастотной ИВЛ (вопрос об оптимальном для догоспитального этапа способе поддержки - давлением или объемом сейчас обсуждается). Аппарат «Вега-1» практически независим от электропитания (3 батарейки используются только на работу информационной панели). Питание «Вега-2», «Вега-3» осуществляется от сети переменного тока 220 В, от встроенных аккумуляторов или от аккумулятора автомобиля.

 

 

 

Таким образом, начав с апробации конкретного аппарата с анонсированными довольно узкими возможностями на данный момент коллективы изобретателей и производителей аппаратов в сотрудничестве с врачами ССиНМП г. Москвы выходят на неожиданный для них уровень, требующий не только продолжения плодотворного сотрудничества, но и начала научного анализа получаемых результатов. Упоминаний о подобных аппаратах не найдено в доступной мировой медицинской литературе. Наличие возможности для опытного пользователя при необходимости выбирать не только из нескольких режимов, но и способов респираторной поддержки, и одновременно с этим простота проведения ИВЛ в критических ситуациях могут расширить сферу его применения от отделений анестезиологии-реанимации стационаров до комплектования бригад МЧС и небольших медицинских учреждений, вплоть до медпунктов. По нашему мнению это гарантирует «долгую жизнь» всему семейству аппаратов «Вега».